剴剴案》「每個人都認為是別人要負責」 監院糾正衛福部及雙北市府

〔記者謝君臨／台北報導〕台北市發生男童「剴剴」於出養期間，遭保母劉彩萱、劉若琳姐妹凌虐致死案，監委葉大華、王幼玲、張菊芳調查指出，權責機關未踐行兒童最佳利益原則保全剴剴生存發展權利，監察院通過糾正衛生福利部、新北市政府及台北市政府，並將兒盟社工違失情形，移請司法機關參酌。王幼玲無奈表示，剴剴案不是個案悲劇，是一整套制度的缺失，每一個人都認為是別人要負責。

司法偵辦部分，台北地院於本月13日宣判劉彩萱無期徒刑，劉若琳判刑18年。

針對剴剴遭凌虐致死案，3位監委調查指出，衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案的委託出養措施進行法規的檢討修正；新北市府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄的落實；北市府居家托育服務訪視輔導不彰及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網漏接。

3位監委指出，剴剴因生母無力照顧欲出養，後經新北市府開案進行脆弱家庭服務，並2度轉介兒盟進行收出養媒合服務。剴剴交予劉姓保母照顧後，兒盟社工自2023年9月1日後訪視3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，未懷疑保母說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴的兒童最佳利益評估及兒虐辨識的專業敏感度。

另查，衛福部於本案發生後，實際查核兒盟才發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少的委託出養措施進行法規的檢討修正，造成本案於社會安全網的漏接，核有怠失。

3位監委表示，剴剴由新北市樹鶯社福中心提供兒少家庭整合性服務，但轉介剴剴予兒盟後，多被動接受兒盟的決策與片面資訊，於兒盟告知剴剴適應不良的警訊時，未進一步透過訪視、跨體系聯繫等方式確認剴剴狀況，錯失發現剴剴受虐契機。

再者，剴剴於2023年1月的個案紀錄，直到2024年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境的重大轉換，新北市府於督導期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄的落實以發揮督導作用。且剴剴遭虐死，新北市府遲至次年3月因外界輿論爆發，才召開會議精進檢討，對保障及維護剴剴生存與發展權益顯有不力。

此外，3位監委調查，本案劉姓保母及其妹均為依法向北市府辦理居家托育服務登記的保母，案發後北市府社會局至托育地點進行調查，才發現該托育處所非原先登記處所，且該處環境髒亂有濃烈煙味，有違幼兒收托環境的要求。

調查報告指出，兒盟社工2023年9月25日訪視剴剴拍攝的照片，其額頭已有明顯大塊瘀傷，然次日北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。

3位監委指出，本案剴剴在兒盟收出養服務、新北市府脆弱家庭服務、北市府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。

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監委葉大華（見圖）、王幼玲、張菊芳29日公布男童剴剴出養前居托期間受虐致死案調查報告。（記者廖振輝攝）

監委葉大華（中）、王幼玲（右）、張菊芳（左）今舉行記者會說明剴剴案調查結果。（記者謝君臨攝）